1. Uw gegevens, VAN:
Voornaam
Achternaam
email
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
Mobiel
2. Gegevens ontvanger VOOR:
Voornaam
Achternaam
email
Adres
Postcode
Plaats
3. Schilderijbon
*
Schilderijbon:
€ 15
€ 20
€ 30
€ 40
€ 50
€ 75
€ 100
Anders,
Andere waarde (min. € 15):
Evt. boodschap op de bon:
*De schilderijbon is 1 jaar geldig.
4
. Betaalmethode
Zelf overmaken
Contant
Automatische incasso
Rekening nr:
Formulier printen